Pobierz oświadczenie w wersji pdf

Miejscowość, data

 Wzór

………………………………………

………………………………………

………………………………………

Imię i nazwisko konsumenta(-ów)

Adres konsumenta(-ów) 

        „Dalen” Daniel Dobrzański Pałecznica Kolonia 12, 21-104 Niedźwiada

Oświadczenie

o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość

lub poza lokalem przedsiębiorstwa

 Ja/My (*)………………….……………niniejszym informuję/informujemy(*) o moim/naszym(*) odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy(*) ………………………………..……

umowy dostawy następujących rzeczy(*) …………………………………………………………..

umowy o dzieło polegającej na wykonaniu następujących rzeczy/o świadczenie następującej usługi(*)……………………………………………………………………..…………………………..

 Data zawarcia umowy¹/odbioru²(*)………………………………………..……………….

 ……………………………………

Podpis konsumenta(-ów)

  (*) Niepotrzebne skreślić

¹    podać, jeżeli umowa dotyczyła świadczenia usług

²    podać, jeżeli umowa dotyczyła zakupu towaru